宮崎大学医学部附属病院における院内感染対策のための指針

１．院内感染対策に対する基本的な考え方

　院内感染（病院感染）対策の病院業務における重要性は近年特に強く認識されている。適切な院内感染対策は患者、医療従事者の安全、医療コストの軽減、地域における耐性菌の発生予防に役立つ。とくに大学病院においては、地域の中核病院としてさまざまな施設からの重症患者の受け入れが常時おこなわれており、さらに高度先進医療にともなうコンプロマイズドホストが多く存在するため必要充分な院内感染対策を行うことが特に要求される。このためには、関係法令の遵守、有効な組織作り、標準予防策と感染経路別予防策の遂行、サーベイランスの実施および職員の教育を的確に行う必要がある。本院における院内感染対策は、感染対策委員会および感染制御部（以下「CIC」と記載。）、感染制御チーム（以下「ICT」と記載。）、抗菌薬適正使用支援チーム（以下「AST」と記載。）、感染対策推進会議（以下「推進会議」と記載。）を中心とする組織が指導を行い、感染対策マニュアルを中心に、現場の職員からのフィードバックを常にえながら、実効のある体制作りをめざす。

２．委員会等の組織に関する基本的事項

　本院病院運営審議会の議を経た、「宮崎大学医学部附属病院感染対策委員会規程」に則り、院内感染対策のための組織として、「感染対策委員会」「CIC」「ICT」「AST」「推進会議」を設置する。また各部門に「リンクドクター・リンクナース」「感染担当者」を配置し、「感染対策合同会議」を設置する。
　「感染対策委員会」は、病院長を委員長とし、院内感染に対する適切な対策の協議をするとともに、医療の質も向上を図る。委員会は毎月1回定期的に開催する。
　「CIC」「ICT」「AST」は、病院全体で取り組むべきマニュアルやガイドラインの作成、サーベイランス、院内ラウンド、抗菌薬適正使用、職員教育などの立案、実行を担当し、各診療科、部門において行う感染対策を支援、指導する。また、CIC会議を毎週1回定期的に開催する。
　「推進会議」は、附属病院及び学部内の感染対策に関連する職員により構成し、感染対策に関する意見交換を行い、CIC/ICT/ASTの活動を支援する。このための会議を毎月1回定期的に開催する。
　「感染対策合同会議」は、各部門の「リンクドクター・リンクナース」「感染担当者」「CIC」「ICT」「AST」により構成し、感染対策に関する教育、情報伝達および現場の意見の聴取を目的に原則隔月1回定期的に開催する。

３．職員研修に関する基本方針

　本院の院内感染対策についてすべての職員が適切に理解し、状況の変化に対応できることが必要である。このために、全職員を対象に感染対策に関する研修会を安全管理研修会と合同で原則年2回開催する。また、新規採用者への教育研修会、院内ラウンドによる現場での教育、感染担当者を通じた情報の伝達を定期的に行う。院内感染対策マニュアルは、いつでも確認できるように電子カルテ上で閲覧が可能とする。迅速な情報伝達が必要な内容については、紙媒体および電子媒体を利用した職員専用の連絡システムを併用して行う。

４．感染症の発生状況の報告に関する基本方針

　院内感染症事例や法令に定められた感染症の届出および院内での耐性菌動向サーベイランスを行い、必要に応じて病院長への報告、CIC/ICT/ASTでの検討、現場へのフィードバックを行う。

５．院内感染発生時の対応に関する基本方針報告

　集団院内感染（アウトブレイク）が発生した場合、報告を受けたリンクドクター・リンクナース、感染担当者など当該科の責任者が医療支援課・CIC/ICT/ASTへ報告する。CIC/ICT/ASTは当該科・部門と協力して初期対応、感染拡大抑制に努める。緊急を要する感染症で深刻なものである場合は、医療安全管理部と連携し病院長を本部長とする対策本部を設置し、緊急対策を講ずるとともに再発防止および対応方針を検討する。
　また、報告の義務付けられている事例が確認された場合には速やかに保健所に報告する。

６．抗菌薬適正使用に関する基本方針

　ASTは、特定の感染症患者集団のモニタリング、感染症治療のモニタリング及びフィードバック、微生物検査・臨床検査等施設内における検査体制及び整備、抗菌薬使用状況の評価、抗菌薬適正使用のための教育・研修及びマニュアル、採用抗菌薬の見直し、抗菌薬の使用における他の医療機関からの相談に関すること等を行う。

７．患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針

本院の院内感染防止の指針に関して、医学部附属病院ホームページに内容を開示する。

８．地域の医療施設等との連携に関する基本方針

　保健所および医師会、地域病院等と連携し、地域における感染対策および他の医療施設における院内感染対策、抗菌薬適正使用を協力して推進する。

９．その他の院内感染対策の推進のために必要な基本方針

　CIC/ICT/ASTによる定期的な院内ラウンドの実施、「院内感染対策のための指針」に則した感染対策マニュアルを整備および定期的な見直しを行い院内感染対策の推進を図る。

平成19年6月18日　   制定
平成22年12月24日　 改訂
平成23年12月14日　 改訂
平成26年1月15日　　改訂
平成28年11月16日　 改訂
平成30年10月17日　 改訂
令和 元年10月16日　 改訂
令和２年12月16日　  改訂
令和 ４年12月７日　 改訂