申請時間・場所

　午前中は外来患者さんで混み合いますので、入院中の患者さんは退院・転院前日の午後までに手続きをお願いします。

時間	申請	9：00～15：00（平日のみ）
	受取	9：00～17：00（平日のみ）
場所		外来診療棟　1階　文書受付
連絡先		0985-85-9713

※電話での申請は、本人確認ができないため、お受けできません。

お持ちいただくもの

申請時

診察券	身分証明書（運転免許証、保険証、マイナンバーカードなど）でも可

　ただし、患者さんご本人以外が代理で申請される場合は、以下もお持ちください。

代理の方の身分証明書	運転免許証、保険証、マイナンバーカードなど
委任状	同居家族でない場合のみ

受取時　※郵送でのお渡しの場合は不要

診察券	身分証明書（運転免許証、保険証、マイナンバーカードなど）でも可
文書作成申請書兼預かり書（控）	申請時に控えとしてお渡ししたもの

　ただし、患者さんご本人以外が代理で受取られる場合は、以下もお持ちください。ご用意のない場合は、お渡しできません。

代理の方の身分証明書	運転免許証、保険証、マイナンバーカードなど
委任状	申請時に提出されている場合は不要

申請から受取までの流れ

1．申請の手続き

　申請書（文書作成申請書兼預かり書）を記入し、文書受付窓口にご提出ください。
　手続きが完了しましたら、「文書作成申請書兼預かり書（控）」をお渡ししますので、受取まで大切に保管ください。
　また、電話での申請は、本人確認ができないため、お受けできません。ただし、来院することが困難な事情（遠方に住んでいる等）がある場合は、文書受付窓口にご相談ください。

2．文書作成にかかる期間

　出来上がりまでの目安は、申請日から３週間程度となっております。また、症状によってはそれ以上の日数を要する場合があります。

※入院患者さんの場合は、退院・転院後から３週間程度になります。

3．診断書のお渡しとお支払い

• 窓口での受取の場合、文書受付窓口で文書をお渡しします。受取後、文書料をお支払いいただきます。

• 郵送での受取の場合、診断書が出来上がり次第、ご郵送致します。また、お支払いは、申込時に文書料と郵送手数料をお支払いいただきます。

その他　注意事項

• 発行した診断書について、患者さんの要望等により記載内容を訂正し再発行することはできません。
• １診療科１回の入院につき１通発行します。同じ傷病名で入退院を繰り返す場合は、１通にまとめて発行することができます。
• 同一傷病名の同一診療について複数の診断書が必要な場合は、診断書ごとに料金が発生します。
• 診断書に記載すべき内容によっては、必要事項を確認するために改めて診察を受けていただく場合があります。

取扱文書

文書名	文書料	備考
普通診断書	2,200円（税込）	※本院所定の様式
特殊診断書	5,500円（税込）	生命保険診断書、身体障害者診断書、障害者年金診断書など
死亡診断書	3,300円（税込）	死体検案書　※市町村への提出用
普通証明書	2,200円（税込）	※本院所定の様式
特殊証明書	5,500円（税込）
郵便手数料	450円（税込）	簡易書留、1通4枚まで

※その他取扱文書（傷病手当金支給請求書等）の詳細については、病棟スタッフステーションまたは外来診療棟１階文書受付窓口にお問い合わせください。
※医療費助成等（特定医療費（指定難病）、小児慢性特定疾患等）の新規申請は、外来診療棟１階にある患者支援センターまでお問い合わせください。

様式のダウンロード

委任状	Excel版、PDF版