予約について

　医療機関（かかりつけ病院）からのFAXによる予約申込のみとなります。

予約の方法

１．かかりつけ病院

• 患者さんが受けるPET-CT検査が、保険適用または保険適用外であるかを確認後、患者さんにPET-CT検査および検査費用について説明
• 「診療情報提供書(PET-CT検査専用)」を記入し、本院の総合予約室に事前連絡後、FAXで予約申込み

※検査日時について、30分以内にご回答します

２．本院

　検査日時を決定し、申込み医療機関へ「予約確認票」をFAXで返信

３．かかりつけ病院

　患者さんへ下記の書類を説明のうえお渡しください

1. 予約確認票
2. 診療情報提供書
3. PET-CT検査説明書及び同意書
4. PET-CT検査問診票

４．患者さん

　検査日当日に下記を持参し、初診受付窓口にお越しください

• かかりつけ病院から受け取った１～４の書類
• 保険証、高齢受給者証　※マイナンバーカードでも確認可
• 診察券（お持ちの方のみ）

※予約の変更は検査3日前の昼（12:00）までに、キャンセルは検査前日の昼（12:00）までに、必ず下記へご連絡ください。それ以降のキャンセルは患者さんへ検査薬の購入費(約5万円)を、請求させていただく場合があります。

保険適用表

　検査の目的によって保険適用となる場合とならない場合(自由診療)がありますので、検査の依頼前に、保険適用となるかご確認いただきますようお願いします。

悪性腫瘍(早期胃癌を除き、悪性リンパ腫を含む）	他の検査、画像診断により病期診断、転移・再発の診断が確定できない患者に使用する
虚血性心疾患の診断	虚血性心疾患による心不全患者における、心筋組織のバイアビリティ診断（他の検査で判断のつかない場合に限る）または心サルコイドーシスにおける炎症部位の診断が必要とされる患者に使用する
てんかん	難治性部分てんかんで、外科切除が必要とされる患者に使用する

注意事項

• 保険適用表は使用する放射性医薬品(FDG スキヤン注)の適用表です。
• 保険適用となった場合のFDGを用いたPET-CT検査のご負担額は、３万円程度（保険の自己負担割合によって異なる）となります。

検査結果について

　原則として検査の翌日までに、検査結果及びCD-Rを紹介元医療機関宛に郵送させていただきます。ただし、土日を挟む場合は遅れる可能性があります。

予約に関する連絡先（申込み、お問い合わせ、変更、キャンセル）

総合予約室	８：３０～１７：００ ※土・日曜・祝日、年末年始（１２月２９日～１月３日）を除く TEL：０９８５－８５－１２２５ FAX：０９８５－８５－９１８６

PET-CT検査の保険適用に関するお問い合わせ

放射線部 ＲＩ部門	８：３０～１７：００ ※土・日曜・祝日、年末年始（１２月２９日～１月３日）を除く TEL：０９８５－８５－９４７２
時間外受付	上記以外の日時 TEL：０９８５－８５－１２２０

様式のダウンロード

診療情報提供書（PET-CT検査専用）	Excel版、PDF版
PET-CT検査説明書	PDF版
PET-CT検査問診票および同意書	PDF版