宮崎大学医学部付属病院 卒後臨床研修センター

病院見学申込フォーム 学生用

宮崎大学医学部附属病院 病院見学申し込み [学生用]

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    科選択【必須】 医科歯科
    お名前(漢字)【必須】
    例) 宮崎太郎
    お名前(全角カナ)【必須】
    例) ミヤザキタロウ
    性別【必須】 男性女性
    生年月日
    例) 1980/01/01
    郵便番号
    例) 889-1692
    現住所【必須】
    例) 宮崎県宮崎市清武町木原5200
    メールアドレス【必須】
    携帯メールアドレス
    電話番号【必須】
    大学名【必須】
    学年(年次)【必須】
    出身高校名【必須】
    見学希望日【必須】 基本的には1日につき1つの診療科を見学してください。
    (2つ以上の診療科見学希望の場合は、複数日の見学をおすすめします)

    ※土、日、祝祭日および休業期間(お盆、年末年始等)は対応できかねますのでご留意ください。

    からの間で

    日付入力例:2016/01/01(半角英数で入力してください。)
    見学希望日数 日間
    見学したい診療科【必須】
    (複数選択可能です)
    第一希望:

    第二希望:

    第三希望:

    備考

    ※見学内容に希望がある場合は、記入をお願いします。

    例) 病院施設や、研修の内容等について伺いたい。
         希望する診療科がお薦めな曜日を希望します。

    送信ボタンをクリックすると、お問い合わせメールを送信します。

    送信された個人情報は、病院見学以外の目的には使用しません。

    センターひろば

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