様式ダウンロード
製造販売後調査様式一覧
様式番号 | 様式名 | 記入例・説明 |
---|---|---|
第1 | 製造販売後調査受入申請書 | 記入例・説明 |
第2 | 製造販売後調査計画等変更申請書 | 記入例・説明 |
第4 | 製造販売後調査医薬品等副作用報告書 | 記入例・説明 |
第5 | 製造販売後調査実施状況報告書 | 記入例・説明 |
第6 | 製造販売後調査終了(中止・中断)報告書 | 記入例・説明 |
当院様式 | 製造販売後調査責任医師履歴書 | 記入例・説明 |
当院様式 | 製造販売後調査分担医師リスト | 記入例・説明 |
当院様式 | 研究費算定内訳書 | 記入例・説明 |
当院様式 | 医薬品等臨床研究調 | 記入例・説明 |
新規申請時に必要な書類
書式番号 | 書式名 | 記入例・説明 |
---|---|---|
第1 | 製造販売後調査受入申請書 | 記入例・説明 |
当院様式 | 製造販売後調査責任医師履歴書 | 記入例・説明 |
当院様式 | 製造販売後調査分担医師リスト | 記入例・説明 |
当院様式 | 研究費算定内訳書 | 記入例・説明 |
当院様式 | 医薬品等臨床研究調 | 記入例・説明 |
下記の資料を電子データにてご提出ください。
・製造販売後調査実施計画書(製造販売後調査実施要綱)
・添付文書、インタビューフォーム
・調査表の見本
変更申請時に必要な書類 【使用成績調査/特定使用成績調査】
様式番号 | 様式名 | 記入例・説明 |
---|---|---|
第2 | 製造販売後調査計画等変更申請書 | 記入例・説明 |
当院様式 | 医薬品等臨床研究調 | 記入例・説明 |
※変更内容によって添付資料が異なります。ご確認ください。 | ||
■症例数追加 | ||
当院様式 | 研究費算定内訳書 | 記入例・説明 |
■責任医師の変更 | ||
当院様式 | 責任医師履歴書 | 記入例・説明 |
■分担医師の変更 | ||
当院様式 | 製造販売後調査分担医師リスト | 記入例・説明 |
継続申請に必要な書類 【使用成績調査/特定使用成績調査】
2月および3月の治験審査委員会で報告いたします。
11月までに契約された全ての調査が対象です。
5月までに終了する調査は提出不要です。終了後は速やかに終了報告書を提出ください。
治験審査委員会報告ですので、審査結果通知書は発行いたしません。
提出期限
●1月31日までに提出 ⇒ 2月IRBにて審査
●2月14日までに提出 ⇒ 3月IRBにて審査 最終提出期限:2月14日
書類の提出は郵送にてお願いいたします。
その他の方法をご希望の際は事務局にご相談ください。
書式番号 | 書式名 | 記入例・説明 |
---|---|---|
第5 | 製造販売後調査実施状況報告書 | 記入例・説明 |
任意様式 | 終了分の症例報告書(写) | – |
当院様式 | 医薬品等臨床研究調 | 記入例・説明 |
終了(中止・中断)報告時に必要な書類 【使用成績調査/特定使用成績調査】
書式番号 | 書式名 | 記入例・説明 |
---|---|---|
第6 | 製造販売後調査終了(中止・中断)報告書 | 記入例・説明 |
医薬品等副作用報告時に必要な書類【副作用・感染症報告】
書式番号 | 書式名 | 記入例・説明 |
---|---|---|
第4 | 製造販売後調査医薬品等副作用報告書 | 記入例・説明 |
第1 | 製造販売後調査受入申請書 | 記入例・説明 |
当院様式 | 研究費算定内訳書 | 記入例・説明 |
当院様式 | 製造販売後調査分担医師リスト | 記入例・説明 |
当院様式 | 医薬品等臨床研究調 | 記入例・説明 |