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製造販売後調査様式一覧

新規申請時に必要な書類

下記の資料を電子データにてご提出ください。

 ・製造販売後調査実施計画書(製造販売後調査実施要綱)

 ・添付文書、インタビューフォーム

 ・調査表の見本

変更申請時に必要な書類 【使用成績調査/特定使用成績調査】

様式番号 様式名 記入例・説明
第2 製造販売後調査計画等変更申請書 記入例・説明
当院様式 医薬品等臨床研究調 記入例・説明
※変更内容によって添付資料が異なります。ご確認ください。
■症例数追加
当院様式 研究費算定内訳書 記入例・説明
■責任医師の変更
当院様式 責任医師履歴書 記入例・説明
■分担医師の変更
当院様式 製造販売後調査分担医師リスト 記入例・説明

継続申請に必要な書類 【使用成績調査/特定使用成績調査】

2月および3月の治験審査委員会で報告いたします。
11月までに契約された全ての調査が対象です。
5月までに終了する調査は提出不要です。終了後は速やかに終了報告書を提出ください。
治験審査委員会報告ですので、審査結果通知書は発行いたしません。

提出期限

●1月31日までに提出 ⇒ 2月IRBにて審査

●2月14日までに提出 ⇒ 3月IRBにて審査  最終提出期限:2月14日

 書類の提出は郵送にてお願いいたします。
 その他の方法をご希望の際は事務局にご相談ください。

書式番号 書式名 記入例・説明
第5 製造販売後調査実施状況報告書 記入例・説明
任意様式 終了分の症例報告書(写)
当院様式 医薬品等臨床研究調 記入例・説明

終了(中止・中断)報告時に必要な書類 【使用成績調査/特定使用成績調査】

書式番号 書式名 記入例・説明
第6 製造販売後調査終了(中止・中断)報告書 記入例・説明

医薬品等副作用報告時に必要な書類【副作用・感染症報告】

宮崎大学医学部附属病院 治験部門