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院内感染対策のための指針

平成19年6月18日 制定
平成22年12月24日  改訂
平成23年12月14日  改訂
平成26年1月15日 改訂
平成28年11月16日 改訂

宮崎大学医学部附属病院における
院内感染対策のための指針

1.院内感染対策に対する基本的な考え方

院内感染(病院感染)対策の病院業務における重要性は近年特に強く認識されている。
適切な院内感染対策は患者、医療従事者の安全、医療コストの軽減、地域における耐性
菌の発生予防に役立つ。とくに大学病院においては、地域の中核病院としてさまざまな
施設からの重症患者の受け入れが常時おこなわれており、さらに高度先進医療にともな
うコンプロマイズドホストが多く存在するため必要充分な院内感染対策を行うことが特
に要求される。このためには、関係法令の遵守、有効な組織作り、標準予防策と感染経
路別予防策の遂行、サーベイランスの実施および職員の教育を的確に行う必要がある。
本院における院内感染対策は、感染対策委員会および感染制御部(以下「CIC」と記載。)、
感染制御チーム(以下「ICT」と記載。)、感染対策推進会議(以下「推進会議」と記載。)
を中心とする組織が指導を行い、感染対策マニュアルを中心に、現場の職員からのフィ
ードバックを常にえながら、実効のある体制作りをめざす。

2.委員会等の組織に関する基本的事項

本院病院運営審議会の議を経た、「宮崎大学医学部附属病院感染対策委員会規程」に則
り、院内感染対策のための組織として、「感染対策委員会」「CIC」「ICT」「推進会議」を
設置する。また各部門に「リンクドクター・リンクナース」「感染担当者」を配置し、「感
染対策合同会議」を設置する。
「感染対策委員会」は、病院長を委員長とし、院内感染に対する適切な対策の協議を
するとともに、医療の質も向上を図る。委員会は毎月1回定期的に開催する。
「CIC」「ICT」は、病院全体で取り組むべきマニュアルやガイドラインの作成、サー
ベイランス、院内ラウンド、抗菌薬適正使用、職員教育などの立案、実行を担当し、各
診療科、部門において行う感染対策を支援、指導する。また、CIC会議を毎週1回定期
的に開催する。
「推進会議」は、附属病院及び学部内の感染対策に関連する職員により構成し、感染
対策に関する意見交換を行い、CIC/ICTの活動を支援する。このための会議を毎月1回
定期的に開催する。
「感染対策合同会議」は、各部門の「リンクドクター・リンクナース」「感染担当者」
「CIC」「ICT」により構成し、感染対策に関する教育、情報伝達および現場の意見の聴
取を目的に原則隔月1回定期的に開催する。

3.職員研修に関する基本方針

本院の院内感染対策についてすべての職員が適切に理解し、状況の変化に対応できる
ことが必要である。このために、全職員を対象に感染対策に関する研修会を安全管理研
修会と合同で原則年2回開催する。また、新規採用者への教育研修会、院内ラウンドに
よる現場での教育、感染担当者を通じた情報の伝達を定期的に行う。院内感染対策マニ
ュアルは、いつでも確認できるように電子カルテ上で閲覧が可能とする。迅速な情報伝
達が必要な内容については、紙媒体および電子媒体を利用した職員専用の連絡システム
を併用して行う。

4.感染症の発生状況の報告に関する基本方針

院内感染症事例や法令に定められた感染症の届出および院内での耐性菌動向サーベイ
ランスを行い、必要に応じて病院長への報告、CIC/ICTでの検討、現場へのフィードバ
ックを行う。

5.院内感染発生時の対応に関する基本方針報告

集団院内感染(アウトブレイク)が発生した場合、報告を受けたリンクドクター・リ
ンクナース、感染担当者など当該科の責任者が医事課・CIC/ICTへ報告する。CIC/ICT
は当該科・部門と協力して初期対応、感染拡大抑制に努める。緊急を要する感染症で深
刻なものである場合は、医療安全管理部と連携し病院長を本部長とする対策本部を設置
し、緊急対策を講ずるとともに再発防止および対応方針を検討する。

6.患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針

本院の院内感染防止の指針に関して、医学部附属病院ホームページに内容を開示する。

7.その他の院内感染対策の推進のために必要な基本方針

CIC/ICTによる定期的な院内ラウンドの実施、「院内感染対策のための指針」に則した
感染対策マニュアルを整備および定期的な見直しを行い院内感染対策の推進を図る。